মাননীয়

চেয়ারম্যান মহোদয় সমীপেষু

______________ইউনিয়ন পরিষদ

নড়াইল সদর, নড়াইল

আবেদনের তারিখ :

বিষয় :

ক. অভিযোগকারীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা:

খ. বিবাদীর নাম পিতার নাম ও ঠিকানা:

গ. স্বাক্ষীগনের নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা:

ঘ. ঘটনার স্থান ও সময়:

ঙ. সংক্ষেপে মোকদ্দমার বর্ণনা ও তাহার নায্য দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার:

নিবেদক

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

মোবাইল (যদি থাকে)